工伤认定申请书格式图片（工伤认定申请书格式）

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1、认定申请书申请人:×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码:×××，是××公司职工。

2、联系电话×××××。

3、被申请人:××公司，地址:×××××××。

4、法定代表人:×××任××职务联系电话:××××××请求事项请求劳动部门依法认定申请人在×××时间受伤为工伤。

5、事实及理由:申请人是×××公司职工，××××年××月被招入公司，担任××工作，在××年月日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。

6、申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。

7、根据《条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

8、此致××县(市)部门申请人(签字):××20××年××月××日若权益受损，你可以通过仲裁维护自己的权益，具体详细事宜，可以登录 思科律所的网站，查询相关法律规定，也可以在线咨询专业律师，有效解决现有问题。

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